作 者丨季媛媛

(资料图)

编 辑丨朱萍

随着各地感染高峰陆续到来，不少城市开始面临重症高峰挑战。

特别是在不断增加的发热门诊、急诊和重症收治压力下，各地医护人员始终坚守阵地持续负重前行。

近日，南京大学医学院附属鼓楼医院感染病科主任医师、南京大学病毒与感染病研究所所长吴超教授在接受记者采访时也表示，从南京鼓楼医院的情况来看，半个月内医护人员减员70%-80%，很多医生带病工作，没退烧就赶回了一线。目前医院的急诊、发热门诊、重症病房已经饱和，承受能力到达极限。

“经过三年的抗疫，医院、医生们已经身经百战、可以做好充分的心理准备，毫不怀疑地可以迎接最大挑战，并能针对特殊人群做好科学的、规范的救治。”吴超教授说。

眼下，这些最普通的医务人员，他们日夜前行，守望相助，共同构筑起了城市最坚强的战疫“堡垒”。

17岁心肌炎阳性患者转危为安

夜幕降临，在北京和睦家医院发热门诊，不少医护人员刚转阴就回到战场，投入到发热门诊夜间的战“疫”中。最近这里的发热门诊患者激增20倍。紧张的患者、焦急的家属、忙碌的医护人员，一个又一个“不眠之夜”。

最近，让行政总值班人员杨秋映感受颇深的一个病例是在一天晚上9:00，在医院预检分诊处，杨秋映发现一位17岁的男孩手捂着胸口，呼吸困难，男孩子高高大大看上去很壮实，但此时已经躺在等候的椅子上无法站立。结合患者症状和医院的新冠救治知识培训，杨秋映敏感地意识到患者情况危急，可能出现严重的疾病并发症，遂紧急找到当晚值班的发热急诊李鸿波医生评估。

21:10，李鸿波医生从繁忙的发热急诊治疗中腾出手来，在快速评估患者症状、了解病情后，决定紧急收治患者。经完善辅助检查后发现，患者各项指标异常：新冠阳性、心率135次/分、呼吸40次/分、血压90mmHg/57mmHg、肌钙蛋白50000多μg/L、脑钠肽40000多、肝肾功能损伤、低钠高钾……李鸿波医生根据检查结果判断，患者情况危急，需要心脏中心专家会诊。

23:19，心内科白书玲医生根据“心脏射血分数（EF值）仅为30%、心包积液”的超声检查结果，诊断患者为暴发性心肌炎，且病情危重，随时可能出现致死性心律失常，急性心力衰竭。在诊室内，患者病情持续恶化，血压、血氧等指标明显降低，白书玲医生给予持续升压药物及高流量吸氧，同时协助团队帮助患者转入ICU治疗，给予重症监护和生命支持。

据记者了解，在每天众多的发热患者中，有不少人入院时已处于危急重症状态。他们当中有老人小孩，也有青壮年。危重症患者就诊通道畅通在救治过程中异常关键。医护团队的持续对症治疗和紧急抢救下，成功为患者把握住了救治的黄金窗口。

现在患者还在重症监护室，但情况已经稳定。患者妈妈说：“能提前进入发热门诊是我们的万幸，不然孩子很可能就没了，感谢医生的及时收治！”

事后，据白书玲医生介绍，暴发性心肌炎是一种极其凶险的心血管急危重症，主要由上呼吸道感染或肠道感染为启动因素，进而引起严重的心脏事件，如心源性休克、恶性心律失常甚至死亡。其起病特别急，短到几个小时就能达到高峰。病死率较高，且以猝死为主。

“暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者会很快出现血流动力学异常以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期死亡率极高。正因为如此，该病一直是心脏科医生最为棘手的问题。即便在医疗资源更为充足的国家，其早期死亡率仍超过50%。”白书玲表示，此次顺利转运患者，得益于医护团队的高效配合，做到了早识别、早诊断、早预判、快转运，抓住了宝贵的抢救窗口期。

专家提醒，暴发性心肌炎的早期症状与感染新冠病毒或流感十分相似。比如三者都可能出现头疼、发烧、咳嗽、畏寒或鼻塞、肌肉痛等症状。如果感染新冠病毒或流感的患者出现了喘气费力、胸闷、心悸、胸口有轻微疼痛，这是在提醒疾病已经累及到心脏了。如果出现了更严重的症状，如昏厥、大汗淋漓、血压下降、心律失常等，就要立即前往医院就医。

当糖尿病碰上新冠

随着感染高峰的逼近，急诊、发热哨点、儿科、全科等已经人满为患，住院部也趋于饱和，经历着医护人手短缺和患者量激增的双重考验。更严峻的是日渐增多的高危患者，除了70岁以上的老年群体以外，另一个人群也同样不容忽视，那就是有糖尿病史的患者。

近日，上海嘉会国际医院急诊科就收治了这样一位I级患者。入院时患者已处于昏迷状态，被立刻送入复苏室抢救。当时患者已血压休克(Bp71/40mmHg)，末梢血糖过高已测不出来，血气分析显示严重代谢性酸中毒（PH 6.89)和重度高钾血症(6.8mmol/l)，静脉血糖超过50mmol/L。

家属反馈患者已75岁，有多年糖尿病史和高血压，血糖控制不佳，平日主要依靠胰岛素注射配合口服降糖药治疗。感染新冠后，患者出现发热、食欲不佳，进食少的症状，家用血糖仪已无法测出血糖，增加胰岛素剂量的效果也不佳。感染2日后，患者出现呕吐、腹泻1天后，次日家属发现其意识不清后送至医院，情况万分危急。急诊科江医生一边请ICU和内分泌科庞医生前来会诊，一边和超声科借调监测设备，同时和急诊医护团队准备深静脉扩容补液，争取尽快平稳患者的生命体征，以便后续能够完善CT检查。

ICU和内分泌科的医生迅速抵达急诊。经会诊后，该患者被诊断为糖尿病酮症酸中毒（DKA）昏迷，严重脱水、严重高钾血症、无尿、肾功能不全。急诊立刻通过去甲肾上腺素升血压，同步进行补液扩容降血钾、小剂量胰岛素降血糖、纠酸、抗感染、导尿等一系列治疗，DKA纠正血糖控制至安全范围后，患者终于意识清醒了。考虑到患者仍存在肺部感染、心肌酶升高、心功能不全等问题，院内将其收入ICU病房继续治疗，目前已顺利转至住院部。

据嘉会医疗内分泌科庞璨医生介绍，一项汇总分析研究表明，糖尿病可能会明显恶化新冠肺炎的临床病程。与非糖尿病患者相比, 糖尿病患者严重新冠肺炎的几率增加约2倍, 死亡的几率增加约2倍。2型糖尿病患者本身就存在有潜在慢性炎症，这与胰岛素抵抗相关。同时，糖尿病患者常合并有高血压、肥胖、心血管疾病、血脂异常等其他慢性疾病，这也可能加重了预后不良。虽然机制尚未明确，但在已有慢性炎症的基础上，伴随着对新冠感染的炎症反应增强和病毒载量的增加，就可能会导致出现极端的全身免疫反应，促使病情加重。

有基础病的老年患者始终是新冠疫情中最脆弱的人群，急诊科江少伟医生也遇到了多例糖尿病相关的危重症患者。高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征（HHS），是糖尿病的两个重要的急性并发症。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种常见的、潜在致命的糖尿病急性并发症，由相对胰岛素缺乏引起，在1型糖尿病患者、胰岛功能较差的2型糖尿病患者中更常见。在已有糖尿病的患者中，DKA可能是严重新冠肺炎的常见并发症，也是预后不良的标志。研究表明，新冠会诱发糖尿病的严重表现，包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高渗性高血糖状态(HHS)。危重症新冠患者可能出现重度胰岛素抵抗，而且新冠缓解后胰岛素抵抗可能迅速改善。此外，部分住院患者也容易出现长期重度低血糖。

因此感染新冠后，有糖尿病病史的患者，无论年龄，都需要积极预防低血糖、严重高血糖和DKA。

专家提醒，一方面，做好血糖监测。感染新冠时血糖能会出现波动，这时需要增加血糖监测的频次，包括空腹、三餐后2小时及睡前等时间点的指末血糖。无症状感染或症状较轻的糖友，如果血糖控制平稳可选择居家隔离。注意保证充足的睡眠，作息规律，避免焦虑，确保合理营养膳食，因地制宜室内运动，同时加强自我血糖监测。如出现高热不退、血糖持续升高甚至家用血糖仪无法测出，呕吐、腹泻、呼吸困难、气短等病情加重的表现需及时至医疗机构诊治，以免延误病情。

另一方面，规范使用降糖药物。新冠感染期间更需要规律使用降糖药物。坚持用药，不可随意更改药物或停药，尤其是胰岛素治疗的患者切勿随意停用胰岛素，如果出现胃肠道症状，不能正常进食，需及时根据血糖情况增减药物，或者及时就医寻求治疗方案的调整。此外，大部分止咳的液体制剂含有糖分，可能对血糖产生一定影响，建议开具不含糖分的止咳制剂。为了保持补充水分，应根据需要每1-2小时摄入8盎司(约250mL)无碳水化合物的液体(如水、肉汤)，以补充排尿和不显性失水丢失的水分。

总而言之，对于糖尿病患者，安全有效的血糖、血压和血脂控制，才可能有助于减轻COVID-19的严重程度。居家期间也要制定科学的饮食和运动计划并坚持按计划执行，保证充足的睡眠和良好的心情，这样才能确保安全度“疫”。